MODULO ISCRIZIONE CENTRO ESTIVO
Dati anagrafici
Nome bambino:…………………………………………………….
Cognome:…………………………………………………………..
Luogo e data di nascita:…………………………………………….
Codice Fiscale:……………………………………………………..
Indirizzo di residenza:…………………………………………………………..
Segnalazioni:
Allergie:…………………………………………….………………
Intolleranze alimentari:……………………………………………..
Dichiaro che quanto sopra corrisponde al vero e sollevo il Circolo Ippico la Maremma A.S.D. da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo.
Data Firma del genitore
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Madre (nome e cognome):………………………………………...
Padre (nome e cognome):………………………………………….
Tel.casa……………..cell.madre………………Cell.padre………..
Tel.lavoro madre………………Tel lavoro padre………………….
Eventuali altri recapiti telefonici…………………………………
Chi verrà a prendere il bambino ?
Indicare Nome e Cognome e grado di parentela:
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Indicare la/e settimana/e :
| Prima settimana | dal 13/06 al 17/06 | [ ] [ ] |
| Seconda settimana | dal 20/06 al 24/06 | [ ] [ ] |
| Terza settimana | dal 27/06 al 01/07 | [ ] [ ] |
| Quarta settimana | dal 04/07 al 08/07 | [ ] [ ] |
| Quinta settimana | dal 11/07 al 15/07 | [ ] [ ] |
| Sesta settimana | dal 18/07 al 22/07 | [ ] [ ] |
| Settima settimana | dal 25/07 al 29/07 | [ ] [ ] |
| Ottava settimana | dal 29/08 al 02/09 | [ ] [ ] |
Costo complessivo a settimana Euro 220,00, per chi partecipa a più di una settimana Euro 200,00.
Documenti necessari alla pratica dell’equitazione:
Certificato d’idoneità alla pratica sportiva non agonistica rilasciato dal medico di base, fotocopia del certificato di vaccinazioni, codice fiscale.
Abbigliamento:
Tuta o comunque pantaloni lunghi per montare a cavallo e calze lunghe,pantaloncini corti, t-shirt, cappellino, è gradito 1 cambio in caso di necessità. Durante le lezioni di equitazione tutti i bambini avranno l’obbligo di indossare il casco ( forniti dal Circolo stesso).
Modalità di pagamento:
30% dell’opzione scelta, al momento dell’iscrizione e il saldo il primo giorno di centro estivo.
In caso di rinuncia non verrà rimborsata la caparra.
Vi autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi della vigente legge sulla privacy unicamente per le finalità sopra espresse.
Data Firma del genitore
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